一、理賠報(bào)案

（一）線上申請

您可關(guān)注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊【服務(wù)中心-理賠服務(wù)-理賠申請】，根據(jù)頁面指引進(jìn)行申請。

（二）線下服務(wù)

如因特殊情況無法線上申請的，可前往線下理賠網(wǎng)點(diǎn)，查詢網(wǎng)點(diǎn)可登錄“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊【服務(wù)中心-理賠服務(wù)-理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)】，或撥打“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”統(tǒng)一客服電話4000651066獲得線上申請幫助。

二、理賠材料

本項(xiàng)目申請所需材料包括（以申請頁面提示為準(zhǔn)）：

1.被保險(xiǎn)人身份證件，未成年人可提供戶口簿（出生證明）等；

2.住院病歷、門診病歷、藥品處方等病歷材料；

3.醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單（線上提交的，需在發(fā)票原件上用黑色簽字筆標(biāo)注“已向江蘇醫(yī)惠保1號(hào)申請理賠”并簽名，電子發(fā)票免簽）；

4.醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告等；

5.被保險(xiǎn)人或其監(jiān)護(hù)人或受益人（法定繼承人）銀行賬號(hào)；

6.若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結(jié)算單原件及與之對應(yīng)的病歷資料、發(fā)票復(fù)印件、費(fèi)用清單、處方、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單影印件等全部理賠材料；

7.保險(xiǎn)公司認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料。請妥善保管好材料原件，以備后續(xù)保險(xiǎn)公司收取核查之用。

三、重要提示

1.若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明；2.若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供身故證明（如醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明或土葬證明、戶口注銷證明等）等。保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件；

3.若被保險(xiǎn)人委托他人申請理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件；

4.根據(jù)中國人民銀行反洗錢相關(guān)規(guī)定，您需在理賠申請時(shí)填寫《反洗錢信息登記表》

四、理賠流程

1.申請人關(guān)注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊“我要理賠”，按照頁面指引操作。

2.保險(xiǎn)公司審核，若發(fā)現(xiàn)缺少資料或需要寄送紙質(zhì)資料的，將通知至申請人，待補(bǔ)充完整后繼續(xù)處理。

3.保險(xiǎn)公司根據(jù)完整資料，進(jìn)行賠案審核。如作出理賠給付的決定，向相關(guān)權(quán)益人賬戶支付保險(xiǎn)金；如作出不予賠付的決定，將發(fā)出不予賠付決定通知書。

4.申請人可在“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”微信公眾號(hào)理賠服務(wù)專區(qū)查詢處理進(jìn)度和結(jié)果。具體流程見微信公眾號(hào)相關(guān)頁面，以上描述為方便了解理賠流程而列示。保險(xiǎn)期間內(nèi)如理賠方式有調(diào)整，將及時(shí)更新或通知。

五、理賠時(shí)效

1.客戶將理賠材料提交齊全后，對性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的申請案件，將及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，將在30日內(nèi)做出核定。

2.請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

六、重要約定

（一）指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

中華人民共和國境內(nèi)二級及以上基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含港澳臺(tái)、特需醫(yī)療部、國際醫(yī)療部、外賓病房）。

（二）既往病史投保人員待遇約定

2020年1月1日至保單生效日（2025年1月1日）享受江蘇省各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）及居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)待遇的人員，以及統(tǒng)籌地區(qū)享受門特待遇的人員。首次購買本產(chǎn)品時(shí)為非既往病史投保人員，之后連續(xù)投保的，按非既往病史投保人員享受賠付待遇。上述約定僅適用于“基礎(chǔ)版”/“升級版”的責(zé)任一、責(zé)任二、責(zé)任三和責(zé)任四?！吧壈妗钡呢?zé)任五和責(zé)任六以《2025年度“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”保障詳情》對應(yīng)約定為準(zhǔn)。

（三）門特治療費(fèi)用約定

納入本產(chǎn)品保障范圍的門特治療費(fèi)用指：納入基本醫(yī)保門特管理的人員因門特病種（或項(xiàng)目）在本人選定的門特定點(diǎn)醫(yī)院或零售藥店發(fā)生的符合本產(chǎn)品責(zé)任約定的醫(yī)療費(fèi)用（費(fèi)用憑證醫(yī)療類別需為門特且醫(yī)保報(bào)銷比例符合門特待遇規(guī)定）。其中，責(zé)任一包含在定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付部分。責(zé)任二僅限在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍外個(gè)人自費(fèi)部分。門特病種（或項(xiàng)目）范圍按照基本醫(yī)保參保地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，對于參保地門特保障范圍包含特殊規(guī)定的，特殊規(guī)定對應(yīng)病種或項(xiàng)目不納入本產(chǎn)品賠付（如揚(yáng)州市基本醫(yī)保二類門特以及淮安市基本醫(yī)保規(guī)定的1類、2類和3類門特病種不在本產(chǎn)品約定責(zé)任范圍）。

（四）國家談判“雙通道”藥品費(fèi)用約定

納入本產(chǎn)品保障范圍的國家談判“雙通道”藥品費(fèi)用指：按照《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于公布國家醫(yī)保談判藥品雙通道管理及單獨(dú)支付藥品名錄的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號(hào)）等文件規(guī)定，納入醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，并符合相關(guān)經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定的藥品費(fèi)用。藥品目錄及使用政策將與江蘇省醫(yī)保局相關(guān)政策同步調(diào)整。未經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷的“雙通道”藥品費(fèi)用，應(yīng)按照參保地政策報(bào)銷后申請本產(chǎn)品理賠。

（五）高值醫(yī)用耗材費(fèi)用約定

納入本產(chǎn)品責(zé)任二保障范圍的高值醫(yī)用耗材費(fèi)用指：《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》中基本醫(yī)?？芍Ц兜脑\療項(xiàng)目（甲、乙類）對應(yīng)的醫(yī)用耗材在基本醫(yī)保規(guī)定的支付限額以上的自費(fèi)部分。不在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的診療項(xiàng)目（丙類）所對應(yīng)的耗材（含醫(yī)保禁用）不在本產(chǎn)品責(zé)任范圍內(nèi)（跨省異地就醫(yī)目錄支付口徑與參保地基本醫(yī)保相關(guān)規(guī)定一致）。

（六）待遇核算約定

1.本產(chǎn)品的待遇核算在按規(guī)定享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（包括但不限基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充、醫(yī)療救助等）后進(jìn)行。被保險(xiǎn)人享受江蘇基本醫(yī)保待遇，但未經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷的，應(yīng)在基本醫(yī)保報(bào)銷后享受本產(chǎn)品保障待遇。

2.本產(chǎn)品僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在江蘇基本醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任，對江蘇基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

3.同一次就醫(yī)（指一次出入院結(jié)算），在2025年1月1日0時(shí)前入院，在保險(xiǎn)期間及以后出院的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

4.同一次就醫(yī)（指一次出入院結(jié)算），在2025年1月1日0時(shí)至2025年12月31日24時(shí)期限內(nèi)入院，在保險(xiǎn)期間終止日后治療仍未結(jié)束的，本產(chǎn)品正常承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，最長不超過180天。

5.對于連續(xù)投保的被保險(xiǎn)人，入院時(shí)間和出院時(shí)間橫跨兩個(gè)保單年度的，對于同一次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品按入院日期所在年度保單進(jìn)行責(zé)任理賠。

（七）異地就醫(yī)賠付待遇約定

投保人員異地就醫(yī)符合參保地基本醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門管理辦法要求，因疾病治療需要，按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，正常享受本產(chǎn)品保障待遇。自主備案后，未經(jīng)具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到參保地外異地就醫(yī)的，按本產(chǎn)品正常享受保障待遇的50%執(zhí)行（因突發(fā)急、危、重病搶救或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為須立即治療，就近在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診除外，以急診就醫(yī)證明和急診費(fèi)用結(jié)算憑證為準(zhǔn)；異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在備案地區(qū)異地就醫(yī)的除外，憑相關(guān)醫(yī)保手續(xù)證明為準(zhǔn)）。

（八）醫(yī)保自保單位的補(bǔ)償約定

對于醫(yī)保自保單位（未參保省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由單位自籌資金用于報(bào)銷職工醫(yī)療費(fèi)用的單位）的被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先參照所在地的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）等政策標(biāo)準(zhǔn)扣除應(yīng)報(bào)銷金額，并扣除其他商業(yè)保險(xiǎn)已補(bǔ)償金額，由被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的剩余部分按照“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”2025年度方案進(jìn)行補(bǔ)償。