一、理賠報案

（一）線上申請

您可關注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號，點擊【服務中心-理賠服務-理賠申請】，根據(jù)頁面指引進行申請。

（二）線下服務

如因特殊情況無法線上申請的，可前往線下理賠網(wǎng)點，查詢網(wǎng)點可登錄“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號，點擊【服務中心-理賠服務-理賠服務網(wǎng)點】，或撥打“江蘇醫(yī)惠保1號”統(tǒng)一客服電話4000651066獲得線上申請幫助。

二、理賠材料

本項目申請所需材料包括（以申請頁面提示為準）：

1.被保險人身份證件，未成年人可提供戶口簿（出生證明）等；

2.住院病歷、門診病歷、藥品處方等病歷材料；

3.醫(yī)療發(fā)票、費用清單、基本醫(yī)療保險結算單（線上提交的，需在發(fā)票原件上用黑色簽字筆標注“已向江蘇醫(yī)惠保1號申請理賠”并簽名，電子發(fā)票免簽）；

4.醫(yī)院診斷證明、檢查報告等；

5.被保險人或其監(jiān)護人或受益人（法定繼承人）銀行賬號；

6.若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結算單原件及與之對應的病歷資料、發(fā)票復印件、費用清單、處方、基本醫(yī)療保險結算單影印件等全部理賠材料；

7.保險公司認為有必要的確認保險事故性質的其他材料。請妥善保管好材料原件，以備后續(xù)保險公司收取核查之用。

三、重要提示

1.若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關系證明；2.若被保險人身故，需同時提供身故證明（如醫(yī)學死亡證明、火化證明或土葬證明、戶口注銷證明等）等。保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，還需提供可證明合法繼承權的相關權利文件；

3.若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權委托書，授權委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權范圍或事項，并提供委托雙方身份證件；

4.根據(jù)中國人民銀行反洗錢相關規(guī)定，您需在理賠申請時填寫《反洗錢信息登記表》

四、理賠流程

1.申請人關注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號，點擊“我要理賠”，按照頁面指引操作。

2.保險公司審核，若發(fā)現(xiàn)缺少資料或需要寄送紙質資料的，將通知至申請人，待補充完整后繼續(xù)處理。

3.保險公司根據(jù)完整資料，進行賠案審核。如作出理賠給付的決定，向相關權益人賬戶支付保險金；如作出不予賠付的決定，將發(fā)出不予賠付決定通知書。

4.申請人可在“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號理賠服務專區(qū)查詢處理進度和結果。具體流程見微信公眾號相關頁面，以上描述為方便了解理賠流程而列示。保險期間內如理賠方式有調整，將及時更新或通知。

五、理賠時效

1.客戶將理賠材料提交齊全后，對性質明確、屬于保險責任范圍內的申請案件，將及時作出核定；情形復雜的，將在30日內做出核定。

2.請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

六、重要約定

（一）指定醫(yī)療機構

中華人民共和國境內二級及以上基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構（不含港澳臺、特需醫(yī)療部、國際醫(yī)療部、外賓病房）。

（二）既往病史投保人員待遇約定

2020年1月1日至保單生效日（2025年1月1日）享受江蘇省各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）及居民醫(yī)保大病保險待遇的人員，以及統(tǒng)籌地區(qū)享受門特待遇的人員。首次購買本產(chǎn)品時為非既往病史投保人員，之后連續(xù)投保的，按非既往病史投保人員享受賠付待遇。上述約定僅適用于“基礎版”/“升級版”的責任一、責任二、責任三和責任四?！吧壈妗钡呢熑挝搴拓熑瘟浴?/span>2025年度“江蘇醫(yī)惠保1號”保障詳情》對應約定為準。

（三）門特治療費用約定

納入本產(chǎn)品保障范圍的門特治療費用指：納入基本醫(yī)保門特管理的人員因門特病種（或項目）在本人選定的門特定點醫(yī)院或零售藥店發(fā)生的符合本產(chǎn)品責任約定的醫(yī)療費用（費用憑證醫(yī)療類別需為門特且醫(yī)保報銷比例符合門特待遇規(guī)定）。其中，責任一包含在定點醫(yī)院和零售藥店發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內個人自付部分。責任二僅限在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍外個人自費部分。門特病種（或項目）范圍按照基本醫(yī)保參保地相關規(guī)定執(zhí)行。其中，對于參保地門特保障范圍包含特殊規(guī)定的，特殊規(guī)定對應病種或項目不納入本產(chǎn)品賠付（如揚州市基本醫(yī)保二類門特以及淮安市基本醫(yī)保規(guī)定的1類、2類和3類門特病種不在本產(chǎn)品約定責任范圍）。

（四）國家談判“雙通道”藥品費用約定

納入本產(chǎn)品保障范圍的國家談判“雙通道”藥品費用指：按照《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關于公布國家醫(yī)保談判藥品雙通道管理及單獨支付藥品名錄的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號）等文件規(guī)定，納入醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，并符合相關經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定的藥品費用。藥品目錄及使用政策將與江蘇省醫(yī)保局相關政策同步調整。未經(jīng)基本醫(yī)保報銷的“雙通道”藥品費用，應按照參保地政策報銷后申請本產(chǎn)品理賠。

（五）高值醫(yī)用耗材費用約定

納入本產(chǎn)品責任二保障范圍的高值醫(yī)用耗材費用指：《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》中基本醫(yī)?？芍Ц兜脑\療項目（甲、乙類）對應的醫(yī)用耗材在基本醫(yī)保規(guī)定的支付限額以上的自費部分。不在《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》的診療項目（丙類）所對應的耗材（含醫(yī)保禁用）不在本產(chǎn)品責任范圍內（跨省異地就醫(yī)目錄支付口徑與參保地基本醫(yī)保相關規(guī)定一致）。

（六）待遇核算約定

1.本產(chǎn)品的待遇核算在按規(guī)定享受社會醫(yī)療保險待遇（包括但不限基本醫(yī)保、大病保險、公務員醫(yī)療補助、自費醫(yī)療補充、醫(yī)療救助等）后進行。被保險人享受江蘇基本醫(yī)保待遇，但未經(jīng)過基本醫(yī)保報銷的，應在基本醫(yī)保報銷后享受本產(chǎn)品保障待遇。

2.本產(chǎn)品僅承擔被保險人在江蘇基本醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險責任，對江蘇基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費用不承擔保險責任。

3.同一次就醫(yī)（指一次出入院結算），在2025年1月1日0時前入院，在保險期間及以后出院的，本產(chǎn)品不承擔保險責任。

4.同一次就醫(yī)（指一次出入院結算），在2025年1月1日0時至2025年12月31日24時期限內入院，在保險期間終止日后治療仍未結束的，本產(chǎn)品正常承擔保險責任，最長不超過180天。

5.對于連續(xù)投保的被保險人，入院時間和出院時間橫跨兩個保單年度的，對于同一次就醫(yī)的醫(yī)療費用，本產(chǎn)品按入院日期所在年度保單進行責任理賠。

（七）異地就醫(yī)賠付待遇約定

投保人員異地就醫(yī)符合參保地基本醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門管理辦法要求，因疾病治療需要，按照規(guī)定辦理轉診手續(xù)的，正常享受本產(chǎn)品保障待遇。自主備案后，未經(jīng)具有轉診資質的醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)，直接到參保地外異地就醫(yī)的，按本產(chǎn)品正常享受保障待遇的50%執(zhí)行（因突發(fā)急、危、重病搶救或醫(yī)療機構認為須立即治療，就近在非參保地醫(yī)療機構發(fā)生的急診除外，以急診就醫(yī)證明和急診費用結算憑證為準；異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在備案地區(qū)異地就醫(yī)的除外，憑相關醫(yī)保手續(xù)證明為準）。

（八）醫(yī)保自保單位的補償約定

對于醫(yī)保自保單位（未參保省市基本醫(yī)療保險，由單位自籌資金用于報銷職工醫(yī)療費用的單位）的被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用，先參照所在地的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）等政策標準扣除應報銷金額，并扣除其他商業(yè)保險已補償金額，由被保險人個人負擔的剩余部分按照“江蘇醫(yī)惠保1號”2025年度方案進行補償。